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单位

地址

主管税务机关

工会组织

基本情况

成立

时间

上级工会

工会

名称

基层留成

经费账户

户名

账号

银行名称

银行代码

本单位同意即日起将我单位工会基层留成经费返还至该账户，由此引起的一切经济纠纷均由我单位承担，特此证明。

（行政公章及工会公章）

经办人：                                 年  月  日

以下由上级工会部门填写

经办人：               

              年  月  日

复核人：                 

                年  月  日